Каротидная хемодектома

Наряду с общим клиническим исследованием больных, был произведен «золотой стандарт» диагностики, включающий КТ (предпочтительно аксиальные срезы), МРТ с ангиографией и каротидную ангиографию (КА).

По результатам последних можно выяснить взаимоотношение опухоли с сонными артериями или внутренней яремной веной, точно установить анатомию всех трех артерий, их диаметр, что в совокупности классифицировать тип опухоли (по Shamblin W.R. et al., 1971). Вместе с тем КА, также позволяет определить функциональные возможности виллизиева круга (состояние коллатерального кровообращения головного мозга), имеющие значение в обеспечение безопасности хирургического вмешательства в случаях неизбежности выключения ВСА из кровотока.

Основной жалобой у больных было наличие медленно растущей опухоли в области боковой поверхности шеи (у одного из них бала осиплость голоса).

КТ позволяет получить сведения о размерах, положении и степени вазкуляризации опухоли, выяснить ее взаимоотношения, как с сонными артериями, так и внутренней яремной веной (ВЯВ), а также точно установить анатомию всех трех артерий и их диаметры.

МРТ с ангиографией идентифицирует топографию опухоли как по отношение к бифуркации ОСА, так и обеим сонным артериям (а, б), а также позволяет определить ее взаимоотношение с ВЯВ (б).

MRТ также позволяет идентифицировать наличие костных метастазов основании черепа при злокачественной КХ.

Правосторонняя КА больной с КХ: гиперваскулязированная опухоль, питающая ветвями наружной сонной артерии (НСА), расположена на бифуркации ОСА – наружная и внутренняя сонные артерии раздвинуты в стороны (признак Лиры).

КА, также позволяет определить функциональные возможности виллизиева круга (состояние коллатерального кровообращения головного мозга), имеющие значение в обеспечение безопасности хирургического вмешательства в случаях неизбежности выключения ВСА из кровотока (при резекции общей или внутренней сонных артерий).

Левосторенняя КА (в прямой проекции) больного с провосторонней КХ: отмечается хорошая компенсация кровообращения в полушарии мозга на стороне временно зажатой правой ОСА и за счет контралатеральной ВСА (КВСА).

Стрелка – средняя мозговая артерия на стороне локализации опухоли.

I тип («малая» опухоль) - опухоль тесно соприкасается со стенками обеих сонных артерий; был обнаружен у одного больного. Размер опухоли (в диаметре) при этом достигал 2,5 см, контуры ее находились в тесном соприкосновении с медиальными стенками обеих сонных артерий.

II тип («большая» опухоль) - опухоль находится в плотной спаянности с адвентацией сонных артерий (удаление расценивается как трудновыполнимым); был обнаружен у 2 больных. Опухоль частично обрастала в сонные артерии - в обоих случаях ее размеры были меньше 5 см.

III тип («большая» опухоль) – опухоль находится в интимной спаянности с адвентацией сонных артерий (степень операционного риска расценивается как высокая); был обнаружен у остальных 2 больных. Опухоль полностью окутывала сонные артерии – размеры ее были более чем 5 см.

Наш опыт удаления КХ позволяет сформировать ряд основных положений, последовательное выполнение которых способствуют получению удовлетворительных результатов лечения данного контингента больных:

При необходимости обеспечения доступа на основании черепа (при опухолях II и III типов) требуется мобилизовать околоушную слюнную железу до уровня основного ствола лицевого нерва.

                                               Результаты хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство произведено 4 больным. Одному больному имеющий III тип опухоли в связи с неоперабельным состоянием опухоли (недостаточное коллатеральное кровообращение головного мозга) было отказано в операции.

В 2 случаях - у больных имевших I и/или II типы опухоли, удаление опухоли произведено с сохранением магистральных сосудов шеи;

В одном случае - у больного имевший II тип опухоли, при удалении опухоли понадобилась резецировать НСА;

Удаление опухоли с резекцией развилки ОСА произведено у одного больного, у которого имелся III тип опухоли.Высокое расположение опухоли (на основании черепа) у больного не позволило восстановить целостность ВСА. Несмотря на соответствующую предоперационную подготовку, а также объективную регистрацию положительной динамики в функционировании соединительных артерий виллизиевого круга, через 12 часов после операции у больного возникли признаки ишемии полушария мозга. Спустя 10 часов после интенсивной симптоматической терапии, стабилизация функции мозга была полностью восстановлена.

Гистопатологический диагноз удаленной опухоли во всех случаях подтвердила наличие КХ.

Интраоперационное повреждение черепных нервов имело место в 3 случаях: у больных имеющих I и II типы опухоли были повреждены соответственно IX и XII черепные нервы, а у больного имеющего III тип - X и XII черепные нервы.

Продолжительность операции колебалась от 6 до 16 часов, средний объем потери крови составил 500 мл (объем от 80 до1850 мл).

При осмотре больных после операции (3-6 мес), функция того или иного пораженного черепного нерва (IX, X, XII) была частично компенсирована, что способствовала избежать угрозу их жизни.

                                                                Заключение

• В свете достаточной осведомленности широкого круга специалистов об особенностях КХ, в настоящее время все еще допускаются ошибки в установлении правильного предоперационного диагноза.

• Наличие тесной связи опухоли с сосудисто-нервным пучком шеи, а также ее распространение на основании черепа, в большинстве случаев могут служить одним из показателей предостерегающего о чрезвычайно высокой степени операционного риска.

• Несмотря на методичное выполнение этапов операции, частота интраоперационного повреждения черепных нервов остается высокой.

• Благоприятный исход операции во многом зависит о знании хирурга обо всех возможных соотношений, существующих между опухолью и сонными артериями в каждом конкретном случае.